Hugsanleg orsök Skerjafjarðarslyssins ?

Niðurstaða rannsóknarnefndar Skerjafjarðarflugslyssins hörmulega á sínum tíma var sú að vélin hefði orðið eldsneytislaus.

Eldneytisleysi er lang algengasta orsök hreyfilstöðvunar í flugi í heiminum og enn oftar munar litlu, eins og sést á tengdri frétt á mbl.is.

Í aðdraganda Skerjafjarðarslyssins er augljóst að hefði flugmaðurinn beðið um forgang þegar hann kom inn yfir Laugarnes á leið til lendingar á Reykjavíkurflugvelli hefði slysið ekki gerst.  

Í staðinn flaug flugmaðurinn krappan aukahring yfir ytri höfninni.

Þegar hann var kominn næst á eftir þessum aukahring í aðflug á stutta lokastefnu yfir Hljómskálagarðinum var honum skipað að hætta við lendingu og fljúga umferðarhring vegna þess að flugvél inni á miðri brautinni var að beygja út af henni en var ekki enn komin alveg út af og strangt til tekið mega ekki vera tvær flugvélar á brautinni þegar flugvél lendir.  

Hefði flugmaðurinn lent þá hefði ekkert gerst annað en að hann hefði fengið orði í eyra fyrir að óhlýðnast skipuninni, því að vélin, sem var að aka út af brautinni en ekki komin útaf, hefði ekki orðið fyrir vélinni sem var að lenda.

Lykillinn að skiliningi á slysinu sýnist mér vera sá, að þegar flugmanninum var skipað að hætta við lendingu, gaf hann vélinni fullt afl og beygði til hægri í stefnu beint yfir byggðina í Skerjafirði, en ég veit ekki um dæmi þess að slíkt hafi nokkurn tíma verið gert áður né síðar. Það hlaut að vera rík ástæða til slíks.  

Flugmaðurinn gat ekki haft neina ástæðu til að gera þetta svona nema þá að hann vildi fljúga sem stysta leið yfir í aðflug fyrir lendingu. Og af hverju var það svona bráðnauðsynlegt? 

Þegar vélin kom yfir byggðina í Skerjafirði fylgdi henni mikill hávaði í þetta lítilli hæð og á fullu afli, enda vélin þunghlaðin.

Vitni í húsum bar saman um það í viðtölum við mig að þau hefðu undrast hávaðann og það hvers vegna flugvélin flaug svona yfir húsaþökunum, og að vélin hefði flogið yfir miðju hverfisins en ekki í stefnu meðfram NA-SV brautinni eins og sýnt er í gögnum rannsóknarnefndarinnar.

Líklegt er að flugmaðurinn hafi reynt að hækka flugið eins og hægt var til að lyfta sér sem hæst yfir húsin og valda minni hávaða í Skerjafjarðarhverfinu, en var fyrir bragðið í eins slæmri aðstöðu til að fást við aflmissinn og hægt var að lenda í, - búinn að fórna flughraða fyrir flughæð.

Hann tilkynnti í talstöðinni um aflmissinn og að hann væri að missa vélina í ofris og spuna.

Af því dreg ég þá ályktun að honum hafi verið svo mikið í mun að gera allt kórrétt að þessu leyti í samskiptum sínum við Flugturninn að honum hafi gleymst 1. boðorð flugmanna þess efnis að í fyrsta forgangi sé ævinlega að fljúga vélinni og láta hana halda flugi á hverju sem gengur, en láta allt annað víkja fyrir því.

Á þessu örlagaríka augnabliki var aðeins truflun fólgin í því fyrir flugmanninn að vera í talsambandi við flugumferðarstjóra um atriði, sem ótal vitni sáu hvort eð er, bæði á jörðu niðri og í Flugturninum, og rýra með því möguleika sína til að einbeita sér að því að steypa vélinni tafarlaust beint fram og niður til að forðast ofris og beina henni til neyðarlendingar á sjónum á Skerjafirðinum með lendingarhjólin uppi. 

Ég átti sjálfur sams konar flugvél í nokkur ár og á því auðveldara fyrir mig en ella að setja mig í spor flugmannsins. Cessna 210 er sú einkaflugvél sem oftast hefur lent í vandræðum vegna eldsneytisskorts og fullhlaðin í þeirri stöðu, sem hún var þegar hætt var við lendingu, klifrar hún illa.

Tveimur vikum fyrr hafði flugmaðurinn lent í vandræðum á leið frá Húsavík til Reykjavíkur vegna mótvinds og ákvað að lenda í varúðarskyni á Húsafelli í Borgarfirði.

Ónákvæm umfjöllun fjölmiðla af því getur hafa verið hliðarorsök þess hve flugmanninum var mikið í mun að lenda ekki svona skömmu síðar í svipaðri og enn verri aðstöðu, heldur að komast hjá því að það vitnaðist aftur að hann væri að glíma við eldsneytisskort. 

Það getur útskýrt hvers vegna hann hlýddi í hvívetna fyrirmælum í tvígang í stað þess að biðja um forgang í aðflugi og lendingu sem hefðu getað komið í veg fyrir þetta slys.

Fjölmiðlar sögðu nefnilega að hann hefði orðið að "nauðlenda" vélinni í Húsafelli í stað þess að orða það rétt og segja að það hefði verið varúðarlending, auk þess sem þetta atvik var ekki þess eðlis að það væri fréttnæmt. En nauðlending "selur betur" en varúðarlending.

Mér er til efs að nokkur flugmaður sem hefur flogið eitthvað að ráði hafi ekki einhvern tíma orðið að fást við nagandi óvissu um eldsneytismagn, annað hvort vegna óvænts mótvinds eða tafa, eða vegna hugsanlegas misreiknings um eldsneytismagn, og annað hvort sloppið með skrekkinn eins og í atvikinu sem greint er frá í tengdri frétt á mbl.is eða ákveðið að lenda fyrr í tæka tíð á öðrum stað en ætlunin var að lenda á.  

Enginn flugmaður vill lenda í því að komast í fréttirnar með tveggja vikna millibili fyrir sams konar "nauðlendingu" og sitja kannski uppi með viðurnefndið "bensínlausi".

Miðað við niðurstöðu rannsóknarnefndarinnar um eldsneytisskort og flug vélarinnar, allt frá Vestmannaeyjum þar sem ekki var sett eldnseyti á hana fyrir flug, flogið yfir Selfossflugvöll án þess að lenda þar, flogið í ótilkynntu blindflugi yfir sjónflugsófæra Hellisheiði, síðan tvívegis hliðrað sér við að biðja um forgang til lendingar, vélin rifin upp í flug lágt yfir íbúðahverfi á afar óvenjulegan hátt og síðan reynt að viðhalda talstöðvarsamskiptum þegar einbeiting við flug vélarinnar þurfti lífsnauðsynlegan forgang, er tilgáta mín sú að flugmaðurinn hafi óttast eldneytisskort þegar leið á flugið, en því miður óttast enn meira að þessi skortur yrði opinber.

Hann þráði ekkert heitara en að lenda heilu og höldnu á Reykjavíkurflugvelli án nokkurra minnstu eftirmála og þessi þrá eftir fullkomun var svo grátlega nálægt því að verða uppfyllt.

Ég hef lesið skýrslur um mörg hundruð, kannski meir en þúsund óhöpp og slys í flugi í erlendum flugtímaritum í hálfa öld, en flug Cessna 210 vélarinnar frá Vestmannaeyjum til slysstaðar í Skerjafirði í ágúst 2001 er lang lærdómsríkasta slysið sem mér er kunnugt um, þar sem um er að ræða röð ákvarðana af sama toga, - alls átta ákvarðanir í röð í þessu tilfelli, - sem teknar eru hjá flugmanni og verða æ afdrifaríkari eftir því sem málinu vindur fram og áhættan stigmagnast uns þær leiða til hörmulegra afleiðinga.´

Til eru mörg lærdómsrík dæmi um þetta en þetta er það lærdómsríkasta, sem ég þekki.   

Samúð mín með flugmanninum og farþegunum, sem þarna áttu í hlut og þeirra, sem stóðu þeim næst, er djúp og sár.

En af þessu er hægt að læra svo að hægt sé að afstýra, eftir því sem unnt er, svipðum óhöppum og slysum. Það er mikilvægt atriði og þess vegna stendur oftast í erlendum blaðagreinum, sem birtar eru um flugslys nokkurn veginn þetta:

"Grein er þessi er eingöngu birt til lærdóms og slysavarna, en ekki er lagður neinn dómur á getu, gæði eða afköst flugmanns, flugvélar eða nokkurs búnaðar."

Lentu á síðustu bensíndropunum

Athugasemdir

[Friðrik Friðriksson, 11.5.2013 kl. 22:23]

Avianca Flight 52

Ómar en þú væntanlega veist um þetta slys sem gerðist 25. janúar árið 1990.

The aircraft crashed while in a holding pattern awaiting landing at New York's Kennedy Airport. After an unsuccessful approach in bad weather, the crew executed a missed approach and was put into holding. The First Officer declared 'minimum fuel' to ATC but never declared an emergency, which would have given the aircraft immediate clearance to land. Crew error.

Hér fyrir neðan er linkur á þátt sem fjallar um slysið "Air Crash Investigation"

http://www.youtube.com/watch?v=YD509P0MRIM

[Haukur Kristinsson (IP-tala skráð) 12.5.2013 kl. 11:27]

Flugrekstur með einn flugmann í cockpit á ekki að leyfa.

Nóg að leyfa einkaflugmönnum með litla reynslu og jafnvel í lélegu tæki að fljúga með farþega.

Allt of mörg slys verða við slíkar aðstæður. Mér finnst það jafnvel koma til greina að banna farþegaflug með vélum sem hafa ekki IFR útbúnað og með flugmanni, sem hefur ekki IFR licence.

[Jón Logi (IP-tala skráð) 12.5.2013 kl. 14:48]

Ég held, Haukur, að þvú vitir nákvæmlega ekkert hvað þú ert að skrifa. Hvað þýðir, og hvað það sem þú leggur til hefði í för með sér.
2 flugmenn + í allar vélar þýðir skverlegan kostnaðarauka. IFR eða ekki, - það stoppar ekki bilun, mótvind, eða bensínleysi. Flugvélar fljúga nefnilega hvorki á lakkinu né á reglugerðum.

[Haukur Kristinsson (IP-tala skráð) 12.5.2013 kl. 16:19]

“……..viðbrögð snögg og oftast á undan hugsuninni".

Þessar ljóðlínur Kristjáns Ólasonar komu mér í huga við lestur ummæla Jóns Loga.

 

Jón. Ég var að tala um "flugrekstur", eða þegar flugfélag flytur farþega á milli staða gegn gjaldtöku.

Aldrei dytti mér til hugar að fljúga t.d. frá Reykjavík til Húsavíkur með vél Flugfélags Íslands með einum flugmanni. En þetta var leyfilegt í mörgum löndum hér fyrr á tímum.

 

Hvað hitt varðar, einkaflugið, þá sagði ég að það gæti komið til greina að banna farþegaflug með vélum sem hafa ekki IFR útbúnað og með flugmanni, sem hefur ekki IFR licence.

Ég hef oft orðið vitni að því, að flugmaður, rétt kominn með VFR réttindi, fer í loftið með t.d. þrjá farþega. Lendir svo í IFR condition og missir stjórn á vélinni.

Ótal dæmi um slíkt.

[Ómar Ragnarsson, 12.5.2013 kl. 17:23]

Með röksemdinni um að banna að hafa einn mann við stjórn á farartæki þyrfti að hafa tvo bílstjóra um borð í öllum leigubílum, rútum og flutningabílum landsins.

Það er tæknilega vel mögulegt með því að hafa tvöföld stjórntæki í bílunum eins og í flugvélunum.

Aldeilis kostulegt er að sjá hugmyndir um að ekki eigi að leyfa sjónflug í einkaflugi nema að flugvél og flugmaður g4ti flogið blindflug.

Nú eru liðin rúmlega 20 ár síðan slys af því tagi, sem Haukur lýsir, hefur orðið á Íslandi.

[Hallgrímur Hrafn Gíslason, 13.5.2013 kl. 11:30]

Annað mál óskylt þessu.  Í fréttum var sagt frá flugvél  sem að átti aðeins 11 lítra eftir af eldsneyti þegar hún lenti í KEF.  Það kom aldrei fram í fréttinni, svo ég heyrði, hvað þessir 11 lítrar gæfi langt flugþol, Hvorki í tíma eða vegalengd.  Ómar gætir þú frætt okkur um það, sem hlutfall af vegalengdinni frá Grænlandi.