Lögmálið Murphys er grimmilegt.

Þrátt fyrir sívaxandi og fullkomnari tækni sem ætlað er að stefna að algeru öryggi og fullkomnun á öllum sviðum, kemur sífellt í ljós að lögmál, sem kennt er við Murphy, er sígilt. 

Það hljómar nokkurn veginn þannig að eitthvað geti farið úrskeiðis á einhverju sviði, muni það gerast fyrr eða síðar.

Síðan hefur verið snúið út úr þessu og sagt að það sem aldrei hafi gerst geti alltaf gerst aftur. 

Eitt hið óhugnanlegasta við lögmál Murphys er það, að hættulegustu mistökin séu þau, sem eru svo einföld, að jafnvel fimm ára börn geri þaau varla, svo sem að ruglast á hægri eða vinstri. 

Slík mistök séu hættulegust, af því að þeir, sem þau geri, trúi því einfaldlega ekki að þeir séu að gera svona arfa slæm mistök. 

Atvikið í San Francisco sem greint er frá í tengdri frétt, sýnir, hve langt misskilningur getur gengið. 

Síðuhafi hefur tvívegis upplifað það að sitja hlið flugstjóra í blindflugi, þar sem annar þeirra ruglaðist um 100 gráður í flugstefnum, sem flugumferðarstjórinn gaf honum upp, en hinn beygði alltaf til vinstri þegar honum var sagt að beygja til hægri, í fyrstu 5 gráður í hvert sinn.  

Þetta síðara olli því að smám saman var sá flugstjóri sem þá átti í hlut, beðinn að beygja æ meira til hægri í hvert sinn þangað til hann stefndi inn í Esjuna í lokin! 

Í bæði skiptin var hægt að sjá niður af og til í gegnum skýin, þannig að ég gat fylgst með ferlinu þótt flugmennirnir væru uppteknir við að horfa á mælana, og fylgdist með því að báðar þessar flugvélar stefndu inn í fjall á hinum ranga ferli.

Var forvitinn um það hve lengi svona misskilningur gæti haldist. 

Í báðum tilfellum beið ég með að gera athugasemd við flugstjórana á meðan hægt var að leiðrétta mistökin í tíma, og í bæði skiptin brá þeim svo mikið að þeir voru næstum búnir að hvolfa vélunum í snöggri hægri beygju.  

Í síðara tilfellinu var flugið yfir Akrafjall á leið til Reykjavíkurflugvallar og þegar flugvélin hafði snúist meira en 90 gráður til vinstri, hrópaði flugumferðarstjórinn: "Hvað er að gerast hjá þér, þú stefnir inn í Esjuna. 

Í hitt skiptið var verið að taka 270 gráðu beygju til hægri yfir vita á Hjalteyri, en þar var flugmönnum tilkynnt um heppilega stefnu, sem þeir ættu að taka. 

Þegar flugumferðarstjórin kallaði að fljúga skyldi í stefnunni 190 gráður, stefndi flugstjórinn í 90 gráður, og við það hækkaði talan hjá flugumferðarstjóranum upp í 200, 210 og 220 gráður, en flugstjórinn hækkaði sínar tölur tölur upp í 100, 110 og 120 gráður.

Báðir flugstjórarnir voru undir álagi. Fyrir norðan var flugstjórinn í fyrsta flugi á nýrri og stærri flugvél en hann hafði áður flogið, og síðara skiptið hafði flugstjórinn ekki flogið blindflug í næstum hálft ár.

Ég minnist þess hvað mér þótti undarlegt að ekki skyldi vera viðhöfð sama aðferð við að nota þessa tvo stefnuvita á sömu flugleiðinni.  

Flugslys í fráflugi frá Reykjavíkurflugvelli má rekja til þess að sá flugstjóri var einhver sá nákvæmansti og kröfuharðasti við sjálfan sig af þeim sem ég hef þekkt.

En hugsanlega varð einstæð fullkomnunarárátta honum að falli. Þegar hann var að klifra í norður frá Reykjavíkurflugvelli og var kominn í um 1100 feta hæð, fór miðstöðin í vélinni að verða full heit, svo að hann þreifaði eftir tökkunum, sem stilltu hitann, og voru rétt við takkana sem opnuðu og lokuðu fyrir bensínið. 

Hann villtist á tökkunum og skrúfaði óvart fyrir bensínið á báðum hreyflum, svo að það drapst á þeim samtímis. 

Tíminn var naumur, og þurfti að gera margt rétt, tilkynna um ástandið, snúa við og huga að ástæðu aflleysisins.  Meðal þess, sem þurfti að gera strax, var að tékka, hvort báðir hreyflar fengju eldsneyti, að rafmagn væri á kveikjunum, blöndustillir á ríkri blöndu, og bensíngjöf á báðum hreyflum.

Meðan verið var að þessu er ólíklegt að flugstjórinn fullkomni hafi getað ímyndað sér að hann sjálfur hefði drepið samtímis á báðum hreyflunum. 

Sem reyndist hins vegar vera hinn bitri sannleikur, og reyndar yfirgnæfandi líkur á því, af því að á tveggja hreyfla vél eru líkurnar svo sáralitlar á því að samtímis stoppi á báðum hreyflum. 

Eðlilega vildi hann nauðlenda vélinni klakklaust og setti því hjólin niður, en við það missti vélin of mikla hæð til að ná inn á braut og lenti i sjónum.

Hann hefði hugsanlega átt meiri möguleika á að ná inn til magalendingar inni á ströndinni eða á vellinum ef hann hefði ekki sett hjólin niður.  

Í meginatriðum er að vera ætíð vakandi fyrir þeim ólíkindum sem mistök geta leitt af sér, en með æ flóknari viðfangsefnum er ljóst, að þeim tilfellum, þar sem eitthvað getur bilað, farið úrskeiðis eða þurfi endurbóta við, fer síst fækkandi. 

Hefði orðið versta flugslys sögunnar

Athugasemdir

[Haukur Kristinsson (IP-tala skráð) 13.10.2018 kl. 12:39]

Everything that can happen does happen heitir bók eftir Brian Cox & Jeff Forshaw um The Quantum Universe. Og því sem Ómar lýsir gerist af því að það getur gerst. Var einu sinni að fljúga að næturlagi frá flugvellinum í Zürich til Basel. Var einn í vélinni. Flugtak frá braut 32 eftir settum reglum sem ég hafði á kortinu fyrir framan mig. Hafði flogið þessa leið oft áður. Eftir 10NM átti að beyja til vinstri, en ég beygði til hægri. En það liðu aðeins örfáar sekúndur, ég áttaði mig á mínum mistökum og beygði til vinstri. Control gerði enga athugasemd. En þetta var nóg til þess að ég fékk bréf frá flugumferðarstjórn í Zürich þar sem mér var sagt að þetta yrði líklega tilkynnt til flugmálaeftirlitsins í Bern. Ég svaraði um hæl, viðurkenndi mistökin og baðst afsökunar. Gat hinsvegar vísað á brottflug mitt frá sömu braut og eftir sömu reglum nokkrum dögum áður sem hafði verið 100% rétt. Þeir áttu upptöku af því flugi og málið var úr sögunni. En af hverju gerði ég þetta? Veit það ekki.

[Valdimar Samúelsson, 13.10.2018 kl. 16:37]

Ómar og Haukur. Shit happens. Þið þekkið örugglega Ó,Shit swissinn. :-)  

[Már Elíson, 14.10.2018 kl. 14:01]

"..svo að hann þreifaði eftir tökkunum, sem stilltu hitann, og voru rétt við takkana sem opnuðu og lokuðu fyrir bensínið..."  - Er það ekki vægast sagt einkennileg hönnun eða gerð, að hafa þessa takka hlið við hlið ? - Mér finnst þetta nú það alvarlegt mál.... 

[Valdimar Samúelsson, 14.10.2018 kl. 15:23]

Shit happens. https://photos.app.goo.gl/3ndm9qkme14ZWhRe6

[Þorvaldur S (IP-tala skráð) 14.10.2018 kl. 17:38]

Já, Már. Þessi hönnun var mjög einkennilega og af henni spruttu fjölmörg slys.