Slys og óhöpp vegna misskilnings um sjálfvirkan búnað. Íslenskt dæmi.

Mannskæð flugslys vegna misskilings varðandi sjálvirkan búnað, hafa gerst um dagana í fluginu. Hér skulu nefnd tvö erlendi dæmi, og eitt íslenskt dæmi um magalendingu. 

Bandarískt sly varð til þess að breyta þjálfunaraðferðum flugfélaganna á alþjóðamælikvarða. 

Það var þannig til komið að vegna þess hve áríðandi er að flapar séu settir niður fyrir flugtak, var sjálfvirkur búnaður í vélum á þessum tíma, sem sá um það að setja flapana niður ef flugmennirnir gleymdu því. 

Síðan gerðist það að í einni slíkri þotu þurfti að fljúga nokkur flug í röð þótt þessi búnaður væri bilaður. 

Og það kom ekki að sök því að flugmennirnir lásu gátlistann vel og fóru eftir honum. 

En þá kom að flugtaki við slæm skilyrði þegar athygli flugmannanna truflaðist vegna slyddu, sem settist á vængina, og varð það til þess að þeim sást yfir að setja flapana niður. 

Í flugtaksbruninu skildu þeir ekkert í því hve treglega gekk að hefja þotuna til flugs, og beindist öll athyglin að því að skoða afköst hreyflanna og meta áhrif slyddunnar á vængina. 

Aldrei kom til þess að þeir athuguðu flapana og þess vegna fórst vélin eftir að hafa verið óhæf til flugs. 

Ástæða þessa var rakin til þess, að í undirmeðvitund flugmannanna var komin ósjálfrátt traust á því að sjálfvirki búnaðurinn leiðrétt mistök þeirra.

Í gegnum tíðina voru þeir orðnir vanir því. 

Hliðstætt gerðist þegar Airbus þota fórst yfir Suður-Atlantshafi og brugðist var rangt við í ókyrrð.  

Flugstjórinn hafði lagt sig og kom ekki fram í stjórnklefann fyrr en vélin var hröpuð langleiðina niður í hafið og sá því of seint, hvað var að, og ekki var hægt að bjarga vélinni. 

Allir um borð fórust, þeirra á meðal einn Íslendingur. 

Bæði þessi slys ollu hræringum í þjálfun flugmanna þar sem krafist var tíðari og jafnari þjálfun við að fljúga við misjafnar aðstæður og láta ekki langvarandi notkun sjálfstýringar slæva hæfnina. 

Þegar fjögurra sæta eins hreyfils flugvélin Piper PA-28R kom á markað 1967, stóð R í nafninu fyrir retractable, - hægt var að taka hjólin upp og setja þau niður. 

Þegar hún kom til Íslands var hún eina smáflugvélin í heiminum, sem var með sjálfvirkan búnað, sem setti hjólin niður fyrir lendingu, ef flugmaðurinn gleymdi því. 

Þetta var einfaldur búnaður. Sérstök lofttúða undir vélinni nam hraðann sem loftið var á í gegnum hana, og gaf merki til búnaðarins um að setja hjólin niður ef vindhraðinn í gegnum túðuna varð minni en 110 mílur. 

Í aðflugi að Reykjavíkurflugvelli úr suðri, var vélin eitt sinn drekkhlaðin og kom full lágt inn. 

Flugmaðurinn jók því aflið svo mjög að lofthraðinn í gegnum túðuna fór ekki niður fyrir 110 mílur. 

Þegar flugmaðurinn minnkaði loksins aflið á hreyflinum til að vélin settist, fór lofthraðinn að vísu niður fyrir 110 mílur, en vélin var svo lágt, að hjólin komust ekki nema hálfa leið niður, og böggluðust undir vélinni, svo að úr varð magalending. 

Þessi búnaður var í framhaldinu aflagður, enda ljóst, að Murphys lögmálið gildir um þetta eins og svo margt annað.  

Boeing sagt hafa leynt gallanum

Athugasemdir

[Bjarni Gunnlaugur (IP-tala skráð) 18.11.2018 kl. 18:16]

Athyglisvert er að bilunin og ruglið í flugtölvunni í Lion Air slysinu var slíkt að til að komast í gegnum vandann þyrfti að slökkva á henni og "trimma" vélina á gamla mátann, þ.e. með hjóli sem tengist vírum sem liggja aftur í vélina. 

Aðal munurinn á Boeing og Airbus er einmitt sá að þeir síðarnefndu hafa aflagt mekaníska stjórnun en nota eingöngu rafskilaboð. 

Nú má vel vera að ef svipað kæmi upp í Airbus þá séu áháð backup kerfi sem tengist ekki tölvunni þó þau noti rafmagn í stað víra, en þetta dæmi með Boeing sýnir þó hve erfitt getur verið fyrir flugmenn nútímans að vinna á móti ákvörðun tölvunnar. 

Maður veltir fyrir sér hvort atburðarásin hafi e.t.v. verið ögn flóknari í tilfelli Airbus þotunnar yfir S.Atlandshafi en að aðstoðarflugmennirnir hafi ekki áttað sig á ofrisi, en auðvitað verður að trúa flugslysarannsakendunum í því máli. 

Eitt er hvort stjórntölvan ruglar flugmennina annað hvort hún ruglar þá og kemur svo í veg fyrir að þeir geti leiðrétt hana. 

[Bjarni Gunnlaugur (IP-tala skráð) 18.11.2018 kl. 18:17]

ps. ætlaði að láta þennan tengil fylgja: https://www.nytimes.com/interactive/2018/11/16/world/asia/lion-air-crash-cockpit.html