Svipað flugslys áður í Bandaríkjunum.

Fyrir meira en áratug varð flugslys í Bandaríkjunum svipað flugslysinu í fyrra á Spáni. Í bandaríska tilfellinu gleymdu flugmennirnir alveg að setja vængbörðin eða flapana niður fyrir flugtak og í kjölfar þess slys og fleiri af svipuðum toga gerðu flugfélög breytingar á vinnulagi og sífþjálfun flugmanna þar sem reynt var að hamla gegn þeirri lúmsku hættu sem fylgir of mikilli sjálfvirkni.

Hættan fólst í því að vegna frábærra innbyggðra tölvustýrðra kerfa, sem leiðréttu flugmenn ef þeir gerðu mistök, urðu flugmenn smám saman vanir því að þetta virkaði svona þannig að óhugsandi væri að þetta gæti klikkað.

Í umræddu tilfelli hafði búnaður, sem sá sjálfvirkt um að setja flapa niður fyrir flugtak ef flugmenn gleymdu því, verið bilaður og voru flugmenn látnir vita af því.

Rútínan var eftir sem áður sú að fara yfir hvert atriði á gátista fyrir flugtak, meðal annars að stilla flapa.

Fyrir þetta örlagaríka flugtak þurfti flugstjórarnir að vera mjög á verði vegna ísingarskilyrða og slæms veðurs og það krafðist því mikillar athygli af þeim. Því miður sást þeim af einhverjjm ástæðum yfir að setja flapana niður.

Þegar hlustað var á svarta kassann eftir slysið var það með ólíkindum að flugstjórarnir áttuðu sig aldrei á því í löngu flugtaksbruninu hvers vegna ekki var hægt að fá vélina til að lyftast frá brautinni.

Allt flugtaksbrunið voru þeir að huga að því hvort ís væri á vængjum og því hvort nægt afl kæmi frá hreyflum auk vindáttar og vindstyrks.

Langvarandi dekur sjálfvirka búnaðarins við þá varðandi það að setja flapana niður fyrir þá ef þeir gleymdu því hafði smám saman virkað þannig á undirmeðvitund þeirra að þessi einföldu mistök gætu ekki gerst.

Þess vegna áttuðu þeir sig aldrei á því hvað var að og náu aldrei að klifra vélinni og hún fórst fyrir bragðið.

Sjálfur veit ég um þrjú íslensk dæmi þess, að hættulegustu mistök sem flugmenn geta gert, eru þau sem eru svo einföld að jafnvel barn gæti varla gert þau, svo sem að ruglast á hægri og vinstri.

Mannleg mistök að baki flugslysinu á Spáni

Athugasemdir

[Sigurður Hreiðar, 18.8.2009 kl. 16:16]

Í sambandi við fyrirsögn fréttarinnar: Eru til mistök öðru vísi en mannleg?