Af hverju ekki svipað í heilbrigðiskerfinu og víða annars staðar ?

"Það er mannlegt að skjátlast" segir gamalt latneskt máltæki. Á ýmsum sviðum, svo sem í samgöngum eru það sérstakar nefndir víða um lönd sem rannsaka orsakir slysa eða mistaka og gefa út skýrslur um störf sín. Ef ástæða þykir til eru gerðar tillögur um úrbætur.

Þessar rannsóknarnefndir sækjast ekki eftir valdi til að beita refsingum, heldur fyrst og fremst til aðstöðu til að komast að því sem sannast reynist.

Oft er lagt mat á líkur á mismunandi orsökum atvika og refsigleði ekki talin vænlegust til að draga úr hættu á mistökum.

Í heilbrigðiskerfinu væri athugandi að setja á fót slíka nefnd og að laða fram vilja hlutaðeigandi til að hjálpa til við rannsóknina.

Faðir minn heitinn varð farlama, bjó við mjög skert lífsgæði árum saman og lifði skemur en ella vegna einhverra einföldustu mistaka, sem hægt er að gera, en það er að nota sama staðinn of oft við að stinga nál í sjúklinginn til að dæla í hann lyfi eða öðru.

Málið fór alla leið fyrir Hæstarétt, en í málaferlunum brá svo við að sjúrnalar, sem gátu gefið upplýsingar, týndust, og viðkomandi hjúkrunarfólk mundi ekkert eftir karlinum.

Þó var það þannig, að þegar karlinn fór á spítala á ævidögum sínum sögðu allir að hann hefði verið ógleymanlegur sjúklingur og haldið uppi svo miklu fjöri á stofunum sem hann lá á, að það hefði jafnvel haldið mörgum lifandi sem annars hefðu dáið !

Einu atkvæði munaði í úrskurði Hæstaréttar í málinu, sjúklingnum í óhag, málið stóð tæpt, og því miður mundi hann ekki eftir einu af lykilvitnunum, sjúklingi, sem lá á sama tíma á spítalanum og gat borið vitni, sem hefði ef til vill snúið málinu.

Sá sjúklingur frétti ekki af málaferlunum og gaf sig ekki fram fyrr en of seint.  

Hugsanlega hefðu sjúrnalar ekki horfið og minnisleysi herjað á hjúkrunarfræðinga ef vinnubrögð rannsóknarnefndar hefðu verið viðhöfð án refsigleði.

Því að málið var ekki höfðað til þess að klekkja á neinum, heldur til þess að sjúklingurinn fengi sanngjarnar bætur og hægt væri að læra af mistökunum.  

       

Vill rannsóknarnefnd um mistök

Athugasemdir

[Tómas Stefánsson (IP-tala skráð) 6.11.2015 kl. 05:21]

Í flugi er talað um human error og það þurfa allir að læra um þær keningar.

Númer eitt er að vera ekki að benda á sögudólg heldur að reyna að skilja af hverju að eitthvað fór úrskeiðis og að reyna að læra af því.

Í þessu tilviki er það svo auglójst hvað er að og það er það að í okkar heilbriðiskerfi er ekki nein takmörk á því hvað fólk má vinna lengi.

Það eru mjög strangar reglur um hve lengji flugmenn mega vinna af því að því lengur sem þeir vinna er meiri hætta á human error.

Þetta er Landspítal/ríkistórn að kenna. Konan á ekki að vera að vinna svona mikið og á ekki að þurfa þess.